Ağır ve Tehlikeli İşlerde Çalışacaklara Ait İşe Giriş ve Periyodik Muayene Formu

TEHLİKELİ VE ÇOK TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT
İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 15. maddesi uyarınca tehlikeli ve çok tehlikeli işlerde çalışacak işçilerin işe girişlerinde, iş değişikliğinde, iş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalarından sonra işe dönüşlerinde talep etmeleri halinde, işin devamı süresince, çalışanın ve işin niteliği ile işyerinin tehlike sınıfına göre Bakanlıkça belirlenen düzenli aralıklarla sağlık muayenelerinin yapılmasını sağlamak zorundadır. Tehlikeli ve çok tehlikeli sınıfta yer alan işlerde çalışacaklar, yapacakları işe uygun olduklarını belirten sağlık raporu olmadan işe başlatılamaz.

İŞYERİNİN

Sicil no:

Unvanı:

Adresi:

Tel ve faks:

İŞÇİNİN

Adı ve soyadı:

Cinsiyeti:

Eğitim durumu:

Medeni durumu: Çocuk sayısı:

Ev Adresi:

Tel:

Mesleği:

Yaptığı iş:

Çalıştığı bölüm:

Daha önce çalıştığı yerler:

İşkolu Yaptığı iş Giriş-çıkış tarihi

1.

2.

3.

Özgeçmişi:

Kan grubu:

Konjenital/kronik hastalık:

Bağışıklama:

– Tetanoz:

– Hepatit:

– Diğer:

Soygeçmişi:

Anne Baba Kardeş Çocuk

TIBBİ ANAMNEZ:

1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet Tarih

– Balgamlı öksürük

– Nefes darlığı

– Göğüs ağrısı

– Çarpıntı

– Sırt ağrısı

– İshal veya kabızlık

– Eklemlerde ağrı

– Diğer (Belirtiniz)

2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet Tarih

– Kalp hastalığı

– Şeker hastalığı

– Böbrek rahatsızlığı

– Sarılık

– Mide veya oniki parmak ülseri

– İşitme kaybı

– Görme bozukluğu

– Sinir sistemi hastalığı

– Deri hastalığı

– Besin zehirlenmesi

– Diğer (Belirtiniz)

3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı?

Hayır Evet ise tanı…………………………………………………………………..

4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise tanı…………………………………………………………………..

5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi?

Hayır Evet ise nedir………………………………………………………………..

6. Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi’ne gittiniz mi?

Hayır Evet ise tanı………………………………………………………………..

7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı?

Hayır Evet ise nedir ve oranı……………………………………………………

8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz?

Hayır Evet ise nedir……………………………………………………………….

9. Sigara içiyor musunuz?

Hayır

Bırakmış ……….ay/yıl önce ………….ay/yıl içmiş ………..adet/gün içmiş

Evet ……….yıldır …………..adet/gün

10. Alkol alıyor musunuz?

Hayır

Bırakmış …………..yıl önce …………..yıl içmiş …………….sıklıkla içmiş

Evet ……………yıldır …………..sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI:

a) Duyu organları

– Göz

– Kulak-Burun-Boğaz

– Deri

b) Kardiyovasküler sistem muayenesi

c) Solunum sistemi muayenesi

d) Sindirim sistemi muayenesi

e) Ürogenital sistem muayenesi

f) Kas-iskelet sistemi muayenesi

g) Nörolojik muayene

ğ) Psikiyatrik muayene

h) Diğer

-TA: / mm-Hg

-Nb: / dk.

– Boy: Kilo: BMI:

LABORATUVAR BULGULARI:

a) Biyolojik analizler

– Kan

– İdrar

b) Radyolojik analizler

c) Fizyolojik analizler

– Odyometre

– SFT

d) Psikolojik testler

e) Diğer

KANAAT VE SONUÇ:

1- ………………………………………….işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir.

2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir.

İMZA TARİH: …… /……/200…

PERİYODİK MUAYENELER:

(Bu kısma, meslek hastalıkları da dikkate alınarak periyodik muayene sonuçları yazılacaktır. Periyodik muayenede yapılan tetkiklerin sonuçları rapor ekinde bulunacaktır.)